Постановление Администрации города Когалыма от 26.10.2015 N 3158 "Об утверждении Положения о предоставлении услуги по присмотру и уходу за детьми в группах продленного дня в муниципальных общеобразовательных организациях города Когалыма"

АДМИНИСТРАЦИЯ ГОРОДА КОГАЛЫМА

ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 26 октября 2015 г. № 3158

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОЛОЖЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ УСЛУГИ
ПО ПРИСМОТРУ И УХОДУ ЗА ДЕТЬМИ В ГРУППАХ ПРОДЛЕННОГО ДНЯ
В МУНИЦИПАЛЬНЫХ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ ОРГАНИЗАЦИЯХ
ГОРОДА КОГАЛЫМА

В соответствии с Федеральным законом от 06.10.2003 № 131-ФЗ "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации", статьей 2, частями 7 - 9 статьи 66 Федерального закона от 29.12.2012 № 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации", Санитарно-эпидемиологическими правилами и нормативами СанПиН 2.4.2.2821-10 "Санитарно-эпидемиологические требования к условиям и организации обучения в общеобразовательных учреждениях", утвержденными постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 29.12.2010 № 189, письмом Министерства образования и науки Российской Федерации от 24.09.2014 № 08-1346 "О направлении методических рекомендаций по нормативно-правовому регулированию предоставления услуги по присмотру и уходу за детьми в группах продленного дня", Законом Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 26.02.2006 № 30-оз "О социальной поддержке обучающихся муниципальных общеобразовательных организаций и частных общеобразовательных организаций, имеющих государственную аккредитацию, расположенных на территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры":
1. Утвердить Положение о предоставлении услуги по присмотру и уходу за детьми в группах продленного дня в муниципальных общеобразовательных организациях города Когалыма согласно приложению к настоящему постановлению.
2. Управлению образования Администрации города Когалыма (С.Г.Гришина) направить в юридическое управление Администрации города Когалыма текст постановления и приложение к нему, его реквизиты, сведения об источнике официального опубликования в порядке и сроки, предусмотренные распоряжением Администрации города Когалыма от 19.06.2013 № 149-р "О мерах по формированию регистра муниципальных нормативных правовых актов Ханты-Мансийского автономного округа - Югры" для дальнейшего направления в Управление государственной регистрации нормативных правовых актов Аппарата Губернатора Ханты-Мансийского автономного округа - Югры.
3. Опубликовать настоящее постановление и приложение к нему в газете "Когалымский вестник" и разместить на официальном сайте Администрации города Когалыма в сети "Интернет" (www.admkogalym.ru).
4. Контроль за выполнением постановления возложить на заместителя главы Администрации города Когалыма О.В.Мартынову.

Исполняющий обязанности
главы Администрации города Когалыма
С.В.ПОДИВИЛОВ





Приложение
к постановлению Администрации
города Когалыма
от 26.10.2015 № 3158

ПОЛОЖЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ УСЛУГИ ПО ПРИСМОТРУ И УХОДУ ЗА ДЕТЬМИ
В ГРУППАХ ПРОДЛЕННОГО ДНЯ В МУНИЦИПАЛЬНЫХ
ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ ОРГАНИЗАЦИЯХ ГОРОДА КОГАЛЫМА

1. Общие положения

1.1. Настоящее Положение о предоставлении услуги по присмотру и уходу за детьми в группах продленного дня в муниципальных общеобразовательных организациях города Когалыма (далее - Положение) устанавливает порядок предоставления услуги по присмотру и уходу за детьми в группах продленного дня (далее - ГПД) в муниципальных общеобразовательных организациях муниципального образования Ханты-Мансийского автономного округа - Югры городской округ город Когалым (далее - общеобразовательная организация).
1.2. Настоящее Положение разработано в соответствии с Федеральным законом от 06.10.2003 № 131-ФЗ "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации", со статьей 2, частями 7 - 9 статьи 66 Федерального закона от 29.12.2012 № 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации", Санитарно-эпидемиологическими правилами и нормативами СанПиН 2.4.2.2821-10 "Санитарно-эпидемиологические требования к условиям и организации обучения в общеобразовательных учреждениях", утвержденными постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 29.12.2010 № 189, письмом Министерства образования и науки Российской Федерации от 24.09.2014 № 08-1346 "О направлении методических рекомендаций по нормативно-правовому регулированию предоставления услуги по присмотру и уходу за детьми в группах продленного дня", Законом Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 26.02.2006 № 30-оз "О социальной поддержке обучающихся муниципальных общеобразовательных организаций и частных общеобразовательных организаций, имеющих государственную аккредитацию, расположенных на территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры".

2. Перечень услуг по присмотру и уходу за детьми в ГПД

В настоящем Положении под присмотром и уходом за детьми понимается комплекс мер по организации питания и хозяйственно-бытового обслуживания детей, обеспечению соблюдения ими личной гигиены и режима дня. В ГПД может оказываться следующий набор услуг по присмотру и уходу за детьми:
- организация питания (завтрак во время учебных занятий, обед в 13 - 14 часов, полдник в 16 - 17 часов);
- хозяйственно-бытовое обслуживание детей (соблюдение требований к санитарному содержанию помещения ГПД: ежедневная влажная уборка, дезинфекция, ежедневное очищение ковров и ковровых покрытий и т.п.);
- обеспечение соблюдения детьми личной гигиены и режима дня (организация прогулок, спортивного часа (подвижных игр) и отдыха детей; дневного сна (не менее 1 часа) для первоклассников и ослабленных детей, самоподготовки (приготовления домашних заданий), занятий по интересам).

3. Порядок комплектования ГПД

3.1. Основанием для открытия и функционирования ГПД являются заявления родителей (законных представителей) на присмотр и уход за детьми в ГПД.
3.2. Изданию приказа об открытии ГПД предшествует заключение договора об оказании услуги по присмотру и уходу за детьми в группе продленного дня (далее - договор) между общеобразовательной организацией и родителями (законными представителями). Примерная форма договора об оказании услуги по присмотру и уходу за детьми в группе продленного дня представлена в приложении к настоящему Положению.
3.3. ГПД функционирует в течение всего учебного года, за исключением праздничных, выходных дней.
3.4. Норматив наполняемости ГПД устанавливается в количестве не более 25 человек.
3.5. Зачисление учащихся в ГПД и их отчисление осуществляется приказом руководителя общеобразовательной организации по заявлению родителей (законных представителей).
3.6. Перечень обязательств общеобразовательной организации по осуществлению присмотра и ухода за детьми в ГПД устанавливается в договоре между общеобразовательной организацией и родителями (законными представителями).
3.7. Текущая деятельность ГПД регламентируется планом работы воспитателя и режимом дня, которые утверждаются приказом руководителя общеобразовательной организации.
3.8. Режим работы ГПД устанавливается общеобразовательной организацией самостоятельно с учетом СанПиН 2.4.2.2821-10.
3.9. Руководитель общеобразовательной организации несет ответственность за создание необходимых условий для работы ГПД, обеспечение охраны жизни и здоровья воспитанников, организацию питания и отдых учащихся.
3.10. Права и обязанности работников ГПД определяются их должностными инструкциями, закрепляются в трудовых договорах работников в соответствии с трудовым законодательством Российской Федерации.
3.11. Воспитатель ГПД обязан вести журнал ГПД по установленной форме и табель посещаемости ГПД учащимися.
3.12. Услуга по присмотру и уходу за детьми в ГПД оказывается за плату.

4. Порядок определения размера родительской платы
за осуществление присмотра и ухода за детьми в ГПД

4.1. Родительская плата за осуществление присмотра и ухода за детьми в ГПД состоит из:
- платы родителей (законных представителей) за предоставление платной услуги по присмотру и уходу за детьми в ГПД, размер которой устанавливается постановлением Администрации города Когалыма об утверждении тарифов на платные дополнительные образовательные услуги для каждой образовательной организации отдельно;
- платы родителей (законных представителей) за организацию питания в ГПД, размер которой устанавливается исходя из средней стоимости питания в день на одного ребенка в ГПД и количества дней посещения ребенком ГПД в соответствующем месяце.
Сумма родительской платы за организацию питания в ГПД в месяц (РП) определяется по формуле:

РП = СП x Дм

где:
Сп - установленная в общеобразовательной организации средняя стоимость питания в день одного ребенка в ГПД, определяемая исходя из суточного рациона питания одного ребенка в соответствии с нормами СанПиН 2.4.5.2409-08 "Санитарно-эпидемиологические требования к организации питания учащихся в общеобразовательных учреждениях, учреждениях начального и среднего профессионального образования" с учетом сезонности, калькуляций примерного перспективного меню на основе рекомендуемого набора продуктов питания с учетом калорийности, цен на продукты питания;
Дм - количество дней посещения ребенком ГПД в соответствующем месяце.
4.2. При определении размера родительской платы за организацию питания в ГПД детей из льготных категорий (малоимущих, многодетных семей, детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, учащихся с ограниченными возможностями здоровья), получающих двухразовое питание в учебное время по месту нахождения общеобразовательной организации за счет средств субвенции из бюджета Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, плата за питание (завтрак, обед) не взимается.
4.3. Предоставление обедов детям не льготных категорий и полдников всем категориям учащихся осуществляется за счет родителей (законных представителей).
4.4. Не допускается включение в родительскую плату расходов на реализацию образовательной программы начального общего, основного общего и (или) среднего общего образования, а также расходов на содержание недвижимого имущества образовательной организации.

5. Порядок предоставления льгот по родительской плате

5.1. Предоставление льгот по родительской плате за осуществление присмотра и ухода за детьми в ГПД устанавливается в порядке, определенном локальным правовым актом учредителя общеобразовательной организации.

6. Порядок внесения родительской платы за осуществление
присмотра и ухода за детьми в ГПД

6.1. Начисление платы, взимаемой с родителей (законных представителей) за осуществление присмотра и ухода за детьми в ГПД, производится бухгалтерией общеобразовательной организации в соответствии с тарифом, установленным постановлением Администрации города Когалыма на платные дополнительные образовательные услуги, согласно календарному графику работы общеобразовательной организации и табелю учета посещаемости учащихся ГПД.
6.2. Родители (законные представители) производят оплату за услугу присмотра и ухода за детьми в ГПД в сроки, установленные договором между общеобразовательной организацией и родителями (законными представителями), в безналичном порядке путем перечисления денежных средств на расчетный счет общеобразовательной организации.
6.3. В случае отсутствия ребенка в образовательной организации родитель (законный представитель) уведомляет воспитателя ГПД об отсутствии ребенка посредством телефонной, факсимильной связи, по электронной почте или лично в течение первого дня отсутствия, при этом отсутствие ребенка отмечается в табеле учета посещаемости детьми ГПД. В случаях длительного отсутствия ребенка по уважительным причинам пять и более календарных дней непрерывно (за исключением выходных и праздничных дней) родители (законные представители) представляют справку из медицинского учреждения.
6.4. Днями непосещения считаются время со дня уведомления родителями (законными представителями) о невозможности посещения ребенком ГПД до дня прибытия ребенка в ГПД.
6.5. Внесенная родительская плата за дни непосещения ребенком ГПД учитывается при оплате за следующий месяц или подлежит возврату.
6.6. В случае выбытия ребенка из ГПД возврат излишне уплаченной родительской платы производится на основании заявления родителей (законных представителей) и приказа руководителя общеобразовательной организации.
6.7. Контроль за правильностью начисления размера платы за организацию предоставления услуги по присмотру и уходу за детьми в ГПД, а также за целевым использованием денежных средств, поступивших в качестве платы за предоставление услуги по присмотру и уходу за детьми в ГПД, возлагается на общеобразовательную организацию.

7. Порядок внесения родительской платы за осуществление
организации питания детей в ГПД

7.1. Начисление родительской платы за организацию питания детей в ГПД производится на основании табеля посещаемости ГПД. Родительская плата за организацию питания в ГПД не взимается за дни непосещения ребенком ГПД.
7.2. Родительская плата за организацию питания в ГПД вносится родителями (законными представителями) ежемесячно в сроки, установленные организацией, осуществляющей питание детей в общеобразовательной организации, путем перечисления денежных средств на расчетный счет организации, осуществляющей питание детей.
7.3. Излишне уплаченная родительская плата за организацию питания в ГПД по причине непосещения ребенком ГПД засчитывается в счет следующего месяца или подлежит возврату на основании заявления родителя (законного представителя).
7.4. В случае выбытия ребенка из ГПД производится возврат излишне уплаченной родительской платы за организацию питания в ГПД на основании заявления родителя (законного представителя).





Приложение
к Положению о предоставлении
услуги по присмотру и уходу за детьми
в группах продленного дня
в муниципальных общеобразовательных
организациях города Когалыма

ПРИМЕРНАЯ ФОРМА
ДОГОВОРА МЕЖДУ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ И РОДИТЕЛЯМИ
(ЗАКОННЫМИ ПРЕДСТАВИТЕЛЯМИ) О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ УСЛУГИ
ПО ПРИСМОТРУ И УХОДУ ЗА ДЕТЬМИ В ГПД

Договор № _____ об оказании услуги
по присмотру и уходу за детьми в группе продленного дня

г. Когалым "__" _______ 201__ г.

Муниципальное автономное общеобразовательное учреждение
_________________________, именуемое в дальнейшем "Исполнитель" (лицензия
___________, регистрационный № ____ от ______ выдана ___________ на срок
действия ________ с приложениями, свидетельство о государственной
аккредитации регистрационный № _____ от _______, выдано ___________ на срок
________) в лице директора ______________, действующего на основании
Устава, с одной стороны, и гражданин
__________________________________________ (далее - "Заказчик"),
(Ф.И.О. родителя (законного представителя)
являющийся представителем ________________________________________________,
(Ф.И.О. обучающегося)
__________________________________________________________________________,
(место жительства, телефон)
(далее - "Обучающийся"), с другой стороны, совместно именуемые "Стороны",
заключили настоящий договор о нижеследующем:

1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА
1.1. Исполнитель оказывает, а Заказчик оплачивает услугу по присмотру и уходу за детьми в группе продленного дня (далее - ГПД).
1.2. Услуга по присмотру и уходу за детьми в ГПД включает в себя:
1.2.1. организацию питания;
1.2.2. хозяйственно-бытовое обслуживание детей (соблюдение требований к санитарному содержанию помещения ГПД: ежедневная влажная уборка, дезинфекция, ежедневное очищение ковров и ковровых покрытий и т.п.);
1.2.3. обеспечение соблюдения детьми личной гигиены и режима дня (организация прогулок, спортивного часа (подвижных игр) и отдыха детей; дневного сна (не менее 1 часа) для первоклассников и ослабленных детей, самоподготовки (приготовления домашних заданий), занятий по интересам).
1.3. Исполнитель предоставляет услугу по осуществлению присмотра и ухода за детьми в ГПД за плату.
1.4. Заказчик оплачивает:
- услугу по осуществлению присмотра и ухода за детьми в ГПД согласно тарифу на платные дополнительные образовательные услуги, утвержденному постановлением Администрации города Когалыма. Размер родительской платы за присмотр и уход за детьми в ГПД установлен в п. 5.1 настоящего договора;
- питание Обучающегося в ГПД (обед и полдник). При получении двухразового бесплатного питания в соответствии с действующим законодательством Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, в случае отнесения Обучающегося к льготной категории, Заказчик оплачивает полдник. Размер оплаты за организацию питания Обучающегося в ГПД указан в 5.1 настоящего договора.
1.5. Предоставление услуги осуществляется Исполнителем ежедневно, кроме выходных и праздничных дней, с ______ до ______ часов.

2. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ ИСПОЛНИТЕЛЯ
2.1. Исполнитель обязан:
2.1.1. Довести до Заказчика информацию, содержащую сведения о предоставлении платных образовательных услуг в порядке и объеме, которые предусмотрены Законом Российской Федерации от 07.02.1992 № 2300-1 "О защите прав потребителя" и Федеральным законом от 29.12.2012 № 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации".
2.1.2. Зачислить ребенка в ГПД на основании заявления родителей (законных представителей) несовершеннолетнего Обучающегося после подписания сторонами настоящего договора.
2.1.3. Организовать и обеспечить надлежащее исполнение услуги, предусмотренной пунктом 1.2 настоящего договора.
2.1.4. Выделить для присмотра и ухода за ребенком помещения, соответствующие санитарным и гигиеническим требованиям, а также оборудование, соответствующее действующим нормам и правилам, предъявляемым к присмотру и уходу за детьми в ГПД.
2.1.5. Проявлять уважение к личности Обучающегося, оберегать его от всех форм физического и психического насилия, обеспечить охрану жизни и здоровья Обучающегося, учитывать его индивидуальные особенности.
2.1.6. Сохранить место за Обучающимся в группе продленного дня в период его болезни, лечения, карантина, приостановления образовательных отношений по заявлению родителей (законных представителей) и в других случаях пропуска по уважительным причинам.
2.1.7. Обеспечить защиту персональных данных ребенка и Заказчика в соответствии с действующим законодательством.
2.2. Исполнитель имеет право:
2.2.1. Пересматривать размер платы за организацию питания в ГПД при изменении стоимости питания.
2.2.2. Приостанавливать работу ГПД в случае аварии и (или) ремонта в здании, уведомив об этом Заказчика.
2.2.3. Соединять группы в случае необходимости, соблюдая санитарно-гигиенические требования к разновозрастным группам (в связи с низкой наполняемостью групп, в случае аварии и (или) ремонта в здании, в других случаях).
2.2.4. Обрабатывать персональные данные Обучающегося и его родителей (законных представителей) на бумажных и электронных носителях в целях предоставления услуг, предусмотренных настоящим договором.

3. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ ЗАКАЗЧИКА
3.1. Заказчик обязан:
3.1.1. Своевременно вносить плату, определенную в п. 5.1 договора, за организацию питания Обучающегося в ГПД и организацию присмотра и ухода за детьми в ГПД в размере и порядке, определенным настоящим договором, а также предоставлять платежные документы, подтверждающие такую оплату.
3.1.2. Незамедлительно сообщать Исполнителя об изменении контактного телефона и места жительства.
3.1.3. Соблюдать установленный Уставом и локальными нормативными актами режим работы Исполнителя.
3.1.4. Извещать Исполнителя о причинах отсутствия Обучающегося на занятиях.
3.1.5. По просьбе Исполнителя приходить для беседы при наличии претензий Исполнителя к поведению Обучающегося.
3.1.6. Проявлять уважение к педагогам, администрации и техническому персоналу Исполнителя.
3.1.7. Возмещать ущерб, причиненный Обучающимся имуществу Исполнителя, в соответствии с законодательством Российской Федерации.
3.1.8. Соблюдать настоящий договор и Устав Исполнителя.
3.2. Заказчик имеет право:
3.2.1. Требовать от Исполнителя предоставления информации по вопросам, касающимся деятельности Исполнителя и обеспечения надлежащего исполнения настоящего договора, о поведении, развитии Обучающегося в ГПД, его способностях.
3.2.2. Вносить предложения по улучшению работы с Обучающимся в ГПД.
3.2.3. Выбирать дополнительные бесплатные или платные образовательные услуги в соответствии с Положением Исполнителя о предоставлении таких услуг.
3.2.4. Принимать участие в организации и проведении совместных мероприятий с детьми (утренники, конкурсы, спортивные праздники и др.).
3.2.5. Присутствовать на любых мероприятиях с Обучающимся (в том числе индивидуальных) в ГПД, заранее поставив в известность руководителя Исполнителя, воспитателя ГПД.
3.2.6. Требовать от Исполнителя выполнения условий настоящего договора.
3.2.7. Расторгнуть настоящий договор досрочно.

4. ОСОБЫЕ УСЛОВИЯ
В период действия настоящего договора Заказчик разрешает Исполнителю обрабатывать персональные данные Заказчика и его ребенка с соблюдением действующего законодательства по их защите.

5. ОПЛАТА УСЛУГ
5.1. Заказчик ежемесячно оплачивает услуги:
- по организации питания Обучающегося в ГПД, указанные в пункте 1.2.1 настоящего договора, в установленном порядке, в соответствии с договором между родителями (законными представителями) несовершеннолетнего Обучающегося и организацией, осуществляющей питание в общеобразовательной организации;
- по организации просмотра и ухода за детьми в ГПД, указанные в пунктах 1.2.2 - 1.2.3 настоящего договора, в установленном порядке, в соответствии с тарифом на оказание платной услуги в сумме __________ рублей в месяц в срок до _____ числа месяца оказания услуги.
5.2. Излишне уплаченная сумма за предоставление услуги по присмотру и уходу в ГПД, а также за организацию питания, сложившаяся в связи с пропусками Обучающимся занятий в ГПД (в том числе по причине карантина, болезни, актированных дней), засчитывается в счет следующего месяца или подлежит возврату Заказчику на основании заявления Заказчика.
5.3. В случае выбытия Обучающегося из ГПД излишне уплаченная сумма за предоставление услуги по присмотру и уходу в ГПД, за организацию питания в ГПД подлежит возврату Заказчику на основании заявления Заказчика и приказа руководителя общеобразовательной организации.

6. ОСНОВАНИЯ ИЗМЕНЕНИЯ И РАСТОРЖЕНИЯ ДОГОВОРА
6.1. Условия настоящего договора могут быть изменены только по соглашению сторон либо по решению суда.
6.2. Настоящий договор может быть расторгнут по соглашению сторон, по инициативе одной из сторон договора в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации либо по решению суда.
6.3. Настоящий договор может быть расторгнут по инициативе Исполнителя в одностороннем порядке в случае неисполнения Заказчиком обязательства, установленного пунктом 3.1.1 настоящего договора.
6.4. Заказчик вправе отказаться от исполнения настоящего договора при условии оплаты Исполнителю фактически понесенных им расходов, связанных с исполнением обязательств по Договору.

7. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ЗА НЕИСПОЛНЕНИЕ ИЛИ НЕНАДЛЕЖАЩЕЕ ИСПОЛНЕНИЕ ОБЯЗАТЕЛЬСТВ ПО НАСТОЯЩЕМУ ДОГОВОРУ
7.1. В случае неисполнения или ненадлежащего исполнения сторонами обязательств по настоящему договору они несут ответственность, предусмотренную законодательством Российской Федерации.
7.2. Исполнитель несет ответственность за жизнь и здоровье Обучающегося в период его нахождения в ГПД в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

8. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА И ДРУГИЕ УСЛОВИЯ
8.1. Настоящий договор вступает в силу со дня его заключения и действует до -_______ 201_ года.
8.2. Договор составлен в двух экземплярах, имеющих равную юридическую силу.
8.3. Исполнитель не несет предусмотренную действующим законодательством материальную ответственность за сохранность личных вещей Обучающегося, наличие которых в рамках оказания услуги по присмотру и уходу в ГПД не является обязательным, а именно:
мобильных телефонов;
украшений;
ценных вещей;
игрушек, принесенных из дома.
8.4. Вопросы, не урегулированные настоящим договором, разрешаются в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

9. АДРЕСА И ПОДПИСИ СТОРОН

Исполнитель
Учреждение:
Муниципальное автономное
общеобразовательное учреждение
_________________________________
Юридический адрес: _______________
Телефон/факс: ____________________

Банковские реквизиты учреждения:
ИНН/КПП ________________________
ОГРН ___________________________
БИК ____________________________

Директор ___________________ (ОО)

_____________ (Ф.И.О.)
Заказчик
________________________________
(Ф.И.О.)

________________________________
(паспортные данные)

________________________________
(адрес места жительства)

________________________________
(контактный телефон)



__________________ подпись


------------------------------------------------------------------